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Haben in den letzten 10 Jahren Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte oder ambulante Operationen stattgefunden?

Keine Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte oder ambulante Operationen ärztlich empfohlen oder beabsichtigt

Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren Drogen und/oder Betäubungsmittel ein?

Keine Beratung oder Behandlung wegen Konsums von Alkohol, Betäubungsmitteln oder Drogen

Bestanden in den letzten 5 Jahren oder bestehen bei Ihnen Krankheiten, Störungen oder Beschwerden der Psyche?

Kein Selbsttötungsversuch die letzten 5 Jahre

Keine geistige Beeinträchtigung

Waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Beschwerden oder Krankheiten in Behandlung? bzgl. der Wirbelsäule, des Rückens, des Nackens?

Waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Beschwerden oder Krankheiten in Behandlung bzgl. der Knie-, Hüft-, Schulter-, Sprung- oder sonstiger Gelenke inkl. Sehnen oder Knochen oder Muskulatur?

Keine fehlenden Gliedmaßen

Waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Beschwerden oder Krankheiten in Behandlung bzgl. des Herzens, des Kreislaufs oder der Gefäße?

Waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Beschwerden oder Krankheiten in Behandlung bzgl. des Blutes, der blutbildenden Organe oder im Rahmen von Tumorerkrankungen?

Keine Krebserkrankungen

Waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Beschwerden oder Krankheiten in Behandlung bzgl. des Nervensystems, des Gehirns oder des Rückenmarks?

Waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Beschwerden oder Krankheiten in Behandlung im Rahmen von Infektions- oder Autoimmunerkrankungen?

Keine HIV-Infektion

Waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Beschwerden oder Krankheiten in Behandlung bzgl. der Atemwege?

Waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Beschwerden oder Krankheiten in Behandlung bzgl. der Haut oder Allergien?

Waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Beschwerden oder Krankheiten in Behandlung bzgl. der Verdauungsorgane (Leber, Gallenblase/-wege, Bauchspeicheldrüse, Speiseröhre, Magen, Darm)?

Keine fehlenden Organe oder Organfehler

Waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Beschwerden oder Krankheiten in Behandlung bzgl. des Stoffwechsels oder des Hormonhaushalts?

Waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Beschwerden oder Krankheiten in Behandlung bzgl. der Augen oder wegen Fehlsichtigkeit? (Angaben über Dioptrien)

Waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Beschwerden oder Krankheiten in Behandlung bzgl. des Halses, der Nase, der Ohren?

Keine Beschwerden in den letzten 6 Monaten in einem der oben erfragten Organbereiche, ohne einen Arzt oder Behandler aufzusuchen

Waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Beschwerden oder Krankheiten in Behandlung oder Störungen und Beschwerden infolge eines Unfalles, Verstrahlung oder Vergiftung?

Keinen Grad der Behinderung

Die letzten 5 Jahre nahmen Sie regelmäßig oder zusammenhängend über mehr als 4 Wochen Medikamente ein bzw. wurde Ihnen die Einnahme verordnet? (Angaben über Art, Menge und seit wann?)

Waren Sie in den letzten 3 Jahren mehr als 10 Kalendertage ununterbrochen erkrankt/ arbeitsunfähig? Wenn ja weshalb?

Es besteht keine Erwerbsminderung oder Wehrdienstbeschädigung

Sind Sie Gefahren bei Sport oder Hobby (z.B. Flugrisiko/Drachenfliegen/Fallschirmspringen, Rennfahrten, Bergsteigen, Tauchen, Extremsportarten, Kampfsportarten oder Wettbewerbsteilnahme?

Keine Gefahren im Beruf (z.B. Flugrisiko, Chemikalien, radioaktive Stoffe/Strahlen, Aufenthalt in Krisengebieten)

Wurden in den letzten 5 Jahren bereits Anträge auf Lebensversicherungen bei anderen Gesellschaften zu erschwerten Bedingungen angeboten, angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt?

Erläuterungen zu allen mit „ja“ beantworteten Frage (Art, Verlauf, Folgen der Krankheit, Verletzung? Ergebnis/Befund der Untersuchung? Wann? Wie oft? Wie lange?

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